ПОСТАНОВЛЕНИЕ Совета Министров РБ от 31.03.1994 № 77
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"
(вместе с "ПРОГРАММОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ",
"ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РБ от 13.02.2004 № 29, вступившего в силу со дня опубликования в газете "Бурятия".
СОВЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 марта 1994 г. № 77
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Совет Министров Республики Бурятия постановляет:
Утвердить Программу и Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия согласно приложениям № 1 и 2.
Председатель Совета Министров
Республики Бурятия
В.Б.САГАНОВ
Управляющий Делами Совета
Министров Республики Бурятия
В.Ф.ПОТЕХИН
Приложение № 1
к Постановлению Совета Министров
Республики Бурятия
от 31.03.94 № 77
ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
Программа обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия (далее - Программа) определяет объем и условия оказания медицинской помощи гражданам в Республике Бурятия, финансируемой за счет средств Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Программа разработана на основе базовой Программы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Республики Бурятия в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.
Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующими органами управления здравоохранением.
Медицинские учреждения реализуют Программы добровольного медицинского страхования, не нанося им ущерба Программе обязательного медицинского страхования.
Населению Республики Бурятия гарантируется:
1. Скорая неотложная медицинская помощь при:
1.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного;
1.2. Несчастных случаях, отравлениях и травмах;
1.3. Родах и острых состояниях в период беременности;
1.4. Острых и тяжелых заболеваниях;
1.5. Острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих.
2. Первичная медико - социальная помощь - все виды, включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могут посещать медицинское учреждение, инвалидам и престарелым.
3. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно - поликлинических условиях, включая консультации специалистов, прививки, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет, дородовой и послеродовой патронаж, контрацепцию, прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты).
4. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей и подростков до 18 лет, инвалидов, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
5. Стационарная медицинская помощь:
- больным с острыми обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме;
- при травмах, отравлениях, ожогах;
- при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах разного типа;
- при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям;
- плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.
Перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляются по 29 специальностям (приложение № 1).
Оплата кардиохирургических операций особой сложности и операций по пересадке органов и тканей производится из Республиканского бюджета РФ (приложение № 2), остальные виды дорогостоящей медицинской помощи финансируются за счет государственной, муниципальной систем здравоохранения (приложение № 4) и средств организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан (приложение № 5).
Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационарах и при оказании скорой и неотложной помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию в амбулаторно - поликлинических условиях - за счет личных средств граждан.
Льготы при оказании медицинской лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.
Управляющий Делами Совета
Министров Республики Бурятия
В.Ф.ПОТЕХИН
Приложение № 1
к Программе
СПЕЦИАЛЬНОСТИ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
<*> кроме трансплантологии и видов помощи, указанных в приложении № 2.
Приложение № 2
к Программе
ДОРОГОСТОЯЩИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ ФИНАНСИРОВАНИЮ ИЗ РЕСПУБЛИКАНСКОГО
БЮДЖЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Трансплантация органов и тканей человека
1. Трансплантация почки
2. Трансплантация сердца
3. Трансплантация легкого
4. Трансплантация комплекса сердце - легкое
5. Трансплантация печени
6. Трансплантация поджелудочной железы (изолировано или
в блоке с почкой).
7. Трансплантация костного мозга (алло- и аутогенный
трансплантат).
8. Трансплантация "Аллопланта" (трансплантат из тканей
человека).
Кардиохирургия
1. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах с использованием АИК.
2. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах у новорожденных и детей раннего возраста (до 3-х лет).
3. Анплантация электрокардиостимуляторов, деструкция дополнительных и проводящих путей.
Приложение № 3
к Программе
ДОРОГОСТОЯЩИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ,
МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Детская хирургия
1. Гидронефрозы (тяжелые случаи)
2. Тяжелые формы гипоспадии
3. Реконструктивные операции на мочевыводящих путях и
желудочно - кишечном тракте
4. Тяжелые формы термических поражений (ожогов)
5. Опухоли средостения
6. Опухоли Вильмса и желудочно - кишечного тракта
7. Пластические операции на промежности (влагалище и на
прямой кишке)
Микрохирургия глаза
1. Удаление труднодоступных инородных тел в заднем отделе
глаза.
2. Лечение больных туберкулезом
Детская отоларингология
1. Пластическая операция на гортани при хроническом стенозе
2. Удаление папиллом гортани при папилломатозе гортани
Травматология
1. Операции на позвоночнике при тяжелых формах сколиоза
2. Эндопротезирование крупных суставов
3. Коррекция тяжелых врожденных аномалий развития скелета
4. Микрохирургические пересадки конечностей и его сегментов
1. Каротидно - кавернозное соустье
2. Гигантские артериальные аневризмы без шейки
3. Опухоли ствола головного мозга, гигантские аденомы гипофиза
невриномы V - III пары с воздействием на ствол головного
мозга
4. Врожденные мозговые грыжи с вовлечением в грыжевой мешок
мозга
5. Врожденные спинномозговые грыжи с вовлечением в грыжевой
мешок корешков и нервных волокон спинного мозга
6. Травматическое повреждение корешков плечевого сплетения
7. Опухоли шишковидной железы
8. Опухоли III желудочка
9. Опухоли малого крыла с вовлечением в процесс крупных
сосудов (передней мозговой артерии).
Приложение 4
к Программе
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ФИНАНСИРУЕМЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ,
МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Учреждения психиатрической службы
2. Учреждения наркологической службы
3. Учреждения противотуберкулезной службы
4. Центры по борьбе со СПИДом
5. Врачебно - физкультурные диспансеры
6. Больницы сестринского ухода
7. Хосписы
8. Санитарные авиации: отделений экстренной
планово - консультативной помощи
9. Дома ребенка
10. Санатории системы здравоохранения
11. Станции (отделения, кабинеты) переливания крови
12. Бюро судебно - медицинской экспертизы и судебно -
психиатрической экспертизы, патолого - анатомическое бюро
13. Медицинские библиотеки
14. Централизованные бухгалтерии
15. Бюро медицинской статистики
16. Базы и склады спецснабжения
17. Молочные кухни
18. Центры планирования семьи и репродукции
19. Кожно - венерологический диспансер
20. Медицинский персонал, финансируемый за счет бюджета
здравоохранения и обслуживающий учреждения образования и
социальной защиты
21. Дорогостоящие виды диагностики и лечения по утвержденному
перечню
22. Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях в
зонах стихийных бедствий, катастроф
23. Государственные капитальные вложения
24. Капитальный ремонт учреждений здравоохранения
25. Приобретение дорогостоящего оборудования
26. Профессиональная подготовка
27. Научные исследования
28. Целевые программы, утвержденные в установленном порядке.
Приложение № 5
к Программе
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ,
ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОРГАНИЗАЦИЙ, УЧРЕЖДЕНИЙ,
ПРЕДПРИЯТИЙ И ДРУГИХ ХОЗЯЙСТВУЮЩИХ СУБЪЕКТОВ С ЛЮБЫМИ
ФОРМАМИ СОБСТВЕННОСТИ, А ТАКЖЕ ЛИЧНЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАН:
1. Косметические услуги
2. Гомеопатическое лечение
3. Нетрадиционные методы лечения:
- иглорефлексотерапия, за исключением неврологических
больных и как восстановительное лечение определенной
категории больных,
- мануальная терапия,
- массаж, за исключением классического, сегментарного,
- микроволновая резонансная терапия,
- метод Фолля,
- кодирование по методу Довженко,
- биоэнергетический метод лечения,
- физиотерапия.
4. Лечение сексологической патологии
5. Искусственная инсеминация (за исключением льготного
протезирования)
6. Наблюдение врачами за больными на дому после выписки из
стационара
7. Кератомия без медицинских показаний
8. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет
9. Судебно - медицинская экспертиза в порядке личной
инициативы граждан
10. Анонимная диагностика и лечение (за исключением
обследования на СПИД)
11. Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз
12. Услуги центров здоровья
13. Обучение приемам реанимации и др. видам медицинской
помощи
14. Медицинское обеспечение спортивных состязаний,
оздоровительных, трудовых лагерей, массовых культурных
мероприятий
15. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортабельности,
предоставляемые медицинскими учреждениями (стационаром,
поликлиникой, дневным стационаром)
16. Медико - психологическая помощь.
Приложение № 2
к Постановлению Совета Министров
Республики Бурятия
от 31.03.94 № 77
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия (в дальнейшем Правила ОМС) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.3. Населению Республики Бурятия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях Программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Бурятский территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения Республики Бурятия страхователем неработающего населения является местная администрация гг. Улан-Удэ, Северобайкальска, районов; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
При отсутствии на соответствующих территориях медицинских страховых организаций обязательное медицинское страхование осуществляется Фондом и его филиалами.
Фонд и его филиалы при осуществлении обязательного медицинского страхования руководствуются Положением о филиале Фонда, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 и настоящими Правилами.
1.7. Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением.
Фонд аккумулирует страховые взносы и платежи, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует всеобщность обязательного медицинского страхования граждан.
2. Взаимоотношения Бурятского территориального
фонда обязательного медицинского страхования
со страховщиками
2.1. Страхователи, расположенные на территории Республики Бурятия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.2. Сумма средств, предусматриваемых местными администрациями городов, районов в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование населения, и страховых взносов предприятий должна соответствовать стоимости Программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
2.3. Порядок перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.
2.4. Размер платежей на обязательное медицинское страхование населения, предусматриваемый в соответствующих бюджетах, определяют Совет Министров Республики Бурятия, местная администрация.
Перечисление платежей производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
Уплата платежей в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых отделов на счета Фонда или его филиалов.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.
3.2. Договор является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 год.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
3.5. Максимальная ответственность страхования по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Бурятского территориального фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Советом Министров Республики Бурятия на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Минздрав Республики Бурятия.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия повышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резервом финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию являются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае повышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования, предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправильного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органами управления здравоохранением.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным ею гражданам в связи с неотложным состоянием медицинскими учреждениями республики, с которыми у медицинской организации нет договоров на предоставление медицинских услуг. Оплата медицинских услуг производится по тарифам, установленным для данного медицинского учреждения.
При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию вне территории республики, медицинские услуги, оказанные в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования субъекта Федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачиваются страховой организацией по тарифам, действующим на данной территории.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования по заключенному между ними соглашению и согласованию со страховыми медицинскими организациями могут устанавливать свой порядок оплаты медицинских услуг, оказываемых при возникновении страхового случая на другой территории.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Республики Бурятия.
Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории республики, разрабатывается и утверждается Фондом, Минздравом республики по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги определяется тарифным соглашением в соответствии ст. 24 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, вне республики, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором о предоставлении лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг).
По истечении 30-ти дней просрочки платежей медицинское учреждение вправе расторгнуть в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления.
5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.
6. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных граждан
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. В республике действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи в двухмесячный срок с момента получения страхового полиса зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений общего профиля (поликлиника, самостоятельно хозяйствующие врачи семейной, общей, групповой практики), а также в стоматологическом амбулаторно - поликлиническом учреждении и (для женщин) в женской консультации, с которыми застраховавшая их страховая организация имеет договор, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.
6.7. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане имеют право выбора лечащего врача внутри амбулаторно - поликлинического учреждения, право выбора амбулаторно - поликлинического учреждения и стационара среди медицинских учреждений, с которым его страховщик имеет договора, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больного госпитализируют как правило, по медицинским показаниям.
Застрахованным гражданам гарантируется:
- в амбулаторно - поликлинических учреждениях - отдельные диагностические исследования, консультативная помощь, оказываемые в порядке очередности в срок до 2-х недель;
- в стационарных учреждениях - плановая госпитализация в порядке очередности в срок до 3-х месяцев, госпитализация в палату на 4 - 20 мест, прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача - консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения, обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и средне - областным финансовым нормативам, предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям; обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 1 года; а также при наличии у ребенка медицинских показаний для ухода; обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми, при наличии медицинских показаний; перевод в лечебно - профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям, наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение.
Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно - поликлинических учреждениях - по утвержденным нормативам за счет страховых средств граждан.
Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.
С претензиями на качество медицинской помощи застрахованные граждане обращаются в страховую им организацию, выдавшую страховой полис.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
Управляющий Делами Совета
Министров Республики Бурятия
В.Ф.ПОТЕХИН
